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Formulario de historia de salud

Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales sujeto a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y es posible que haya preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

Información Personal

Método de contacto preferido

Si está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?

Información Dental

¿Sus dientes son sensibles al frío, al calor, a los dulces oa la presión?
¿La comida o el hilo dental quedan atrapados entre los dientes?
¿Tiene la boca seca?
¿Ha recibido algún tratamiento periodontal (de las encías)?
¿Alguna vez ha tenido un tratamiento de ortodoncia (frenillos)?
¿Ha tenido alguna vez algún problema asociado con un tratamiento dental anterior?
¿El suministro de agua de su hogar está fluorado?
¿Bebes agua embotellada o filtrada?
En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?
¿Tiene dolores de oído o de cuello?
¿Tiene algún chasquido, chasquido o malestar en la mandíbula?
¿Tiene bruxismo o rechina los dientes?
¿Tiene llagas o úlceras en la boca?
¿Usas dentaduras postizas o parciales?
¿Participa en actividades recreativas que son activas?
¿Ha tenido alguna vez una lesión grave en la cabeza o la boca?
¿Tiene actualmente dolor o malestar dental?

Información Médica

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico?
¿Goza de buena salud?
¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año?
¿Tiene antecedentes de dependencia química?
¿Estás en recuperación?
¿Usa sustancias controladas (drogas)?
¿Usa tabaco (fumar, rapé, mascar, bidis)?
Si es así, ¿qué interés tiene en parar?
¿Bebes bebidas alcohólicas?
¿Ha tenido una enfermedad grave, una operación o ha estado hospitalizado en los últimos 5 años?
¿Toma anticoagulantes?
¿Toma aspirina con regularidad?
Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento recetado o de venta libre?

Solo mujeres Estás:

¿Embarazada?
¿Tomanado píldoras anticonceptivas o reemplazos hormonales?
¿Amamantando?
¿Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel o cualquier otro medicamento que contenga bisfosfonatos?
¿Ha tenido alguna vez un reemplazo ortopédico total de articulación (cadera, rodilla, codo, dedo)?

Alergias ¿Es alérgico o ha tenido una reacción a:

Anestésicos locales
Aspirina
Penicilina u otros antibióticos
Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir
Drogas sulfa
Codeína u otros narcóticos
Metales
Látex (goma)
Yodo
Fiebre del heno / estacional
Animales
Alimentos / Otro

Marque "Si" si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Soplo cardíaco
Prolapso de la válvula mitral
Válvulas cardíacas artificiales
Fiebre reumática
Enfermedad cardiovascular
Angina de pecho
Arteriosclerosis
Insuficiencia cardíaca congestiva
Arteriopatía coronaria
Válvulas cardíacas dañadas
Infarto de miocardio
Presión arterial baja
Hipertensión
Defectos cardíacos congénitos
Marcapasos
Enfermedad cardíaca reumática
Sangrado anormal
Anemia
Transfusión de sangre
Hemofilia
SIDA o infección por VIH
Artritis
Enfermedad autoinmune
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistemático
Asma
Bronquitis
Enfisema
Problemas de los senos nasales
Tuberculosis
Cáncer / Quimioterapia / Radioterapia
Dolor de pecho al hacer ejercicio.
Dolor crónico
Diabetes tipo I o tipo II
Desorden alimenticio
Desnutrición
Enfermedad gastrointestinal
GE Reflujo / acidez estomacal persistent
Úlceras
Problemas tiroideos
Carrera
Glaucoma
Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática
Epilepsia
Desmayos o convulsiones
Desórdenes neurológicos
Sensibilidad al reflejo nauseoso
Desorden del sueño
Trastornos de salud mental
Infecciones recurrentes
Problemas de riñon
Sudores nocturnos
Osteoporosis
Glándulas inflamadas persistentes en el cuello
Dolor de cabeza / migrañas
Pérdida de peso severa / rápida
ETS
Micción excesiva
Desorden de déficit de atención
TDAH
Trastorno del procesamiento sensorial
Sensibilidad sensorial oral
¿Un médico le ha recomendado que tome antibióticos antes de su tratamiento?
¿Tiene alguna enfermedad, afección o problema no mencionado anteriormente que crea que debería conocer?

Información de farmacia

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NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Le agradecemos por tomarse el tiempo para completar este formulario. Revisaremos la información presentada y nos pondremos en contacto con usted si necesita algo adicional.

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Formulario de evaluación del paciente

Información General

Cribado del Paciente

¿Ha/Han sido vacunado recientemente contra COVID-19?
¿Ha/Han hecho recientemente una prueba de COVID-19?
¿Ha/Han dado positivo por COVID-19?
En los últimos 14 días, ¿ha/han tenido una exposición conocida a alguna persona sospechosa o confirmada de tener COVID-19 o que haya viajado a un lugar después del cual se recomienda la autocuarentena?
Los pacientes que se encuentren bien pero que tengan un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.
¿Tienes más de 60 años?
¿Tiene enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, diabetes o algún trastorno autoinmune?

En las ultimas 24 horas, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre o escalofríos
Tos
Falta de aliento o dificultad para respirar
Fatiga
Dolores musculares o corporales
Dolores de cabeza
Pérdida del gusto o el olfato
Dolor de garganta
Congestión o secreción nasal
Náuseas o vómitos
Diarrea

Firma

NOTA: Se anima tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas manuscritas a los efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Formulario de consentimiento de HIPAA

Información General

/custom/content/other_hipaa_consent_es_v2/content.html

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

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Formulario de seguro

Información General

Seguro Médico Primario

Titular de la póliza
Relación con el paciente

Seguro Médico Secundario

Titular de la póliza
Relación con el paciente
/custom/content/other_insurance_es_v2/content.html

Doy mi consentimiento para el examen y el tratamiento.

Autorizo la divulgación de información, incluidos el diagnóstico, los registros, el examen, el tratamiento, la radiología y las afirmaciones de información.

Esta información puede ser divulgada a

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Política de oficina

Consentimiento Informado Para Procedimientos Dentales Generales

Usted el paciente tiene el derecho de aceptar o rechazar el tratamiento dental recomendado por su dentista. Antes de consentir ha tratamiento, usted debe considerar cuidadosamente los beneficios esperados y los riesgos comunes, tratamientos alternativos, o la opción de ningún tratamiento. No de su consentimiento para el tratamiento a menos que y hasta que se discutan los posibles beneficios, riesgos y complicaciones con su dentista y todas sus preguntas sean respondidos. Dando consentimiento usted reconoce su voluntad de aceptar riesgos y complicaciones, por más leve que la probabilidad de ocurrencia.

Es muy importante proveer a su dentista con la información médica precisa antes, durante y después del tratamiento. Es igualmente importante que siga los consejos y recomendaciones de su dentista con respecto a la medicación, pre y pos instrucciones de tratamiento, referencias a otros dentistas o especialistas, y el retorno de las citas programadas. Si usted no puede seguir el consejo de su dentista, puede aumentar las posibilidades de un mal resultado. Su boca realmente está conectado a su salud. El paciente es una parte importante del equipo de tratamiento. Es importante informar de cualquier problema o complicaciones que están experimentando para que puedan ser tratados por su dentista. Es igualmente importante que informe sus condiciones médicas a nosotros. Ciertas enfermedades del corazón pueden crear un riesgo de complicaciones graves o mortales. Si usted tiene una enfermedad del corazón o soplo en el corazón, presión arterial alta, diabetes, embarazo u otras condiciones de salud, comunique a su dentista inmediatamente para que él / ella pueda consultar con el médico si es necesario.

Por favor, infórmenos de todos los medicamentos que está tomando actualmente, incluyendo los medicamento a los que usted es alérgico. Si usted está tomando medicamento anticonceptivo oral usted debe tener en cuenta el hecho de que los antibióticos podrían hacer anticonceptivo oral menos efectivo. Favor de consultar con su médico antes de confiar en la medicación anticonceptiva oral si su dentista le receta, o si está tomando antibióticos.

Al igual que con todos los procedimientos y cirugía, existen riesgos conocidos comúnmente y complicaciones potenciales asociados con tratamiento dental. Nadie puede garantizar que no va a experimentar una complicación o lejos del resultado óptimo. Hay riesgo y limitaciones en todos los procedimientos. La práctica de la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, no puedo prácticos acreditados plenamente Resultados de garantía. Las complicaciones derivadas de la utilización de instrumentos dentales, medicamentos sedantes, analgésicos, medicamentos (analgésicos), anestésicos, y las inyecciones.

Algunos de los riesgos y complicaciones del tratamiento más comúnmente conocidos incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:

  1. Posible lesión en la articulación de la mandíbula y las estructuras relacionadas que requieran la atención de seguimiento y el tratamiento o la consulta de un especialista dental.
  2. Temporal, o en raras ocasiones, entumecimiento permanente, dolor, hormigueo o alterada sensación de la cara de labios, barbilla, encías y lengua, junto con la posible pérdida de sabor.
  3. El daño a los dientes adyacentes, restauración o encías.
  4. Una mordedura alterada en la necesidad de ajuste
  5. Posible deterioro de su condición que puede resultar en perdida de diente o terapia de canal ala raíz.
  6. Fractura de mandíbula.
  7. Reacción alérgica a la anestesia o medicamento.
  8. Punta de la raíz, fragmento de hueso o una pieza de instrumento dental se puede dejar en su cuerpo, y pueda tener que ser eliminado en un momento posterior si se desarrollan síntomas.
  9. Si los dientes superiores son tratados, existe la posibilidad de una infección en los senos o la apertura entre la boca y la cavidad sinuosa que resulta en la infección o la necesidad de seguir tratamiento.
  10. La infección con necesidad de medicación, procedimientos de seguimiento u otro tratamiento.
  11. La necesidad del reemplazo de las restauraciones, implantes u otros aparatos en el futuro.
  12. Necesidad de tratamiento de seguimiento, incluyendo cirugía.

Los exámenes específicos a Problema

En el caso de que un paciente solicita solamente dirigirse a un problema específico (es decir diente: roto, dolor en un área, etc.) esto se considera un examen al problema. Los rayos X se tomarán sólo en esta área específica, y un examen exhaustivo completa no será hecho. El dentista no puede diagnosticar problemas en otras áreas de la boca. Cualquier tratamiento futuro de otras áreas requerirá más radiografías y un examen completo. No se le considera un paciente de registro a menos que se haya completado este examen.

Rayos X

Nuestra oficina toma el mínimo de rayos X para permitirnos hacer un examen a fondo para cada paciente. Equipos de rayos X dental moderna es extremadamente baja dosis de radiación. El paciente recibirá una serie de radiografías entra-orales. Radiografías de diagnóstico proporcionan a los dentistas con valiosa información sobre los dientes y el hueso de soporte que no puede ser evaluado de otra manera. Sin estas radiografías, no podemos hacer un completo examen. También podemos tomar fotos a nuestros pacientes como parte de su registro permanente. No vamos a liberar estas fotos a cualquier persona sin su permiso.

Menores

Tenemos que recibir el consentimiento por escrito antes de realizar cualquier procedimiento no emergencia al menor. Abuelos, Padrastros, amigos, familiares, etc., no están legalmente autorizados a dar su consentimiento a los procedimientos dentales. A menos que se les ha dado su consentimiento por escrito por el padres o tutor legal, por favor no envié a su hijo a una cita solo o con alguien o con otra persona que no sea usted mismo a menos que haya llenado los formularios de consentimiento necesarios antes de la cita, de lo contrario puede que no tengamos más remedio que reprogramar la cita de su hijo a otro día.

Yo,
, he leído y entendido mis derechos y reconozco que toda mi preguntas han sido respondidas satisfactoriamente.

Reconocimientos del paciente, autorizaciones y acuerdos de exención de responsabilidad

YO,
ACEPTO Y ENTIENDO A LOS SIGUIENTES TÉRMINOS QUE OFRECE ANNAPOLIS DENTAL CENTER PARA MI CUIDADO DENTAL.

Estimado de Plan de Tratamiento: Annapolis Dental Center prepara un plan de tratamiento estimado para que los pacientes puedan entender los costos estimados de su tratamiento recomendado antes de su inicio. El estimado de plan de tratamiento es un intento de buena fe para predecir el costo de su tratamiento sobre la base de los hechos conocidos a Annapolis Dental Center cuando se realiza la estimación. A medida que su tratamiento progresa, su dentista puede determinar en consulta con usted en que un tratamiento diferente o adicional es necesaria y su responsabilidad financiera puede cambiar.

Si usted tiene seguro dental, es importante entender que sus beneficios de seguro reales pueden diferir de los beneficios estimados en su plan de tratamiento estimado. Su Estimación de plan de tratamiento de seguro se basa en la información proporcionada por su compañía de seguros y por ti. Es una estimación y sus beneficios de seguro pueden ser mayor o menor que la estimada. En todos casos, usted es responsables de las cantidades no cubiertas por su seguro, a menos que esté prohibido por ley o acuerdo contractual. En todos los casos, animamos a todos los pacientes con seguro a referirse a sus manuales miembro o llamar a sus administradores de plan con cualquier pregunta o preocupaciones relativas a las prestaciones específicas.

Los planes de tratamiento: Todo plan de tratamiento dental que se me presenta es un desglose de los servicios dentales que necesito para mantener una boca sana. Todos los precios que se me presenta para este tipo de servicios tienen una garantía de (30) días a partir de hoy.

Predeterminación de beneficios del seguro: Si usted tiene beneficios de seguros, tienes la opción de buscar una predeterminación de beneficios antes de proceder con cualquier tratamiento. Predeterminación de beneficios es un proceso por el que el administrador de empresa o plan de seguro te dice antes de tratamiento qué procedimientos pueden estar cubiertos por su plan de seguro, la cantidad que la compañía de seguros puede pagar hacia los procedimientos y la cantidad que usted puede ser obligado a pagar. Solicitando una predeterminación es como enviar una reclamación antes del procedimiento dental o servicio ha llevado a cabo.

Porque la predeterminación proviene directamente de su asegurador o administrador del plan, se reduce el riesgo de error en cuanto a su cobertura.

Si su tratamiento incluye servicios extensos o complejos, como puentes, coronas, prótesis dentales o periodontal trabajo, una predeterminación puede ser particularmente útil para permitirle adecuadamente el presupuesto para los servicios o discutir cualquier tratamiento alternativo potencial que puede estar disponible, si es necesario.

La predeterminación de beneficios te da información útil acerca de qué servicios pueden cubrirse. Sin embargo, su compañía de seguros le informará que una predeterminación de beneficios no es una garantía de cobertura. Una predeterminación establece sus beneficios esperados basadas en la información disponible para el asegurador en el momento que la predeterminación se prepara. La predeterminación no puede considerar, por ejemplo, una reclamación previa presentada por otro dentista para los servicios proporcionados a usted, cambios en su cobertura que se producen después de que la predeterminación se hace pero antes de que realmente se prestan los servicios o a opinión subsecuente de la compañía de seguros que una condición podría han sido tratada por una alternativa menos costosa para el servicio proporcionado por su dentista.

El tiempo que tarda en recibir una predeterminación de su compañía de seguros o administrador del plan puede variar, de tan sólo dos semanas a como ocho semanas. La decisión de buscar una predeterminación de beneficios o para proceder con el tratamiento inmediato es la suya, a menos que su plan requiera lo contrario. Por favor informar a la oficina del administrador si desea solicitar una predeterminación de beneficios a su compañía de seguros.

Presupuesto de seguros: Para su comodidad estamos encantados de presentar sus reclamaciones dentales y aceptar el pago de su compañía de seguros. Su contrato de seguro existe exclusivamente entre usted y su compañía de seguros. No podemos ser responsables de las limitaciones y exclusión determinados por su plan de seguro particular. Dicho esto, la parte de seguros del plan de tratamiento es sólo una estimación y no garantiza que su compañía de seguros pague su porción estimada. Su porción estimada será debido al tiempo de servicio. Si su compañía de seguros reducir sus servicios, o menor cantidad de pago según su cobertura, entonces, el paciente será responsable por el saldo restante debido dentro de (30) días de recibir su explicación de beneficios de su proveedor de seguros. Yo autorizo y solicito a mi compañía de seguros a pagar directamente a Annapolis Dental Center. Estoy de acuerdo en ser responsable por el pago completo por todos los servicios no pagados por la compañía de seguros para mí mismo o sus dependientes.

Pagos aceptados: Efectivo, gasto flexible, tarjetas de crédito y Care Credit. Todos los niños deben ser acompañados por un padre durante servicios.

Complicaciones: Los riesgos de complicaciones por medicamentos utilizados/recetados con tratamiento odontológico general incluyen, pero no se limitan a somnolencia, falta de conciencia y la coordinación, náuseas, reacciones alérgicas, etc. (que puede estar influenciada por el uso de alcohol, tranquilizante, sedante u otras drogas). No es recomendable operar cualquier vehículo de motor o dispositivo peligroso mientras se experimentan los efectos secundarios de los medicamentos que podemos prescribir.

Anestesia: El uso de anestésico local se utiliza para controlar el dolor durante procedimientos dentales. Hay riesgos y efectos secundarios. Incluyen, sin limitarse a: hinchazón, moretones, dolor, elevada presión arterial o pulso, reacción alérgica y alteración de la sensibilidad que puede llevar a uno mismo-lesión. Insensibilidad completa o parcial puede persistir después de la cita dental. En casos raros pueden durar durante un tiempo prolongado y potencialmente puede ser permanente.

Medicamentos: Cualquier medicamento dispensado o prescritos es la responsabilidad del paciente comprender antes de tomar. Insertos de medicamentos están disponibles en nuestra oficina previa solicitud. Debe prestarse especial atención a posibles alergias, interacciones con las medicaciones actuales y sus efectos secundarios específicos.Garantías: Acepto y estoy de acuerdo que hay riesgos y limitaciones a todos los procedimientos. Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales acreditados no pueden garantizar resultados por completo. Reconozco que no hay garantía o seguridad al tratamiento dental que he solicitado y autorizado. He tenido la oportunidad de leer esta forma y hacer preguntas. Mis preguntas han sido contestadas a mis satisfacciones. Doy mi consentimiento para permitir Annapolis Dental Center para tomar radiografías y realizar un examen sobre mí hoy.

Notificaciones: Es responsabilidad del paciente notificar al dentista y / o el personal de Annapolis Dental Center dentro de los (30) días de servicio si hay un problema. A través de esta notificación seremos capaces de actuar en nombre del paciente. Los intentos de corregir un problema puede se producen en nuestra oficina o una derivación a otro profesional de la salud puede estar justificada. Cualquier preocupaciones pasado (30) días será

responsabilidad del paciente y de los servicios prestados serán un costo adicional para el paciente.

Designación de cancelación: Cuando se hace una cita, dejamos de lado un tiempo asignado para su procedimiento. En el caso de que usted sea incapaz de darnos aviso de 24 horas, habrá una cuota de $50.00 por cancelación de persona con citas de lunes – Viernes y $75.00 por cuota de cancelación del paciente a las citas los sábados.

Cuentas de morosos: Hay un interés del 5.25% anual que se cobrará cualquier saldo pendiente de pago de más de 60 días. Alguna cuentas de (90) días de atraso serán enviados a una agencia de colección y una tasa de recogida del 35% del saldo será cargado a su cuenta.

Póliza de reembolso: Usted puede interrumpir el tratamiento y solicitar un reembolso a Annapolis Dental Center en cualquier momento. Annapolis Dental Centro reembolsará cualquier monto pagado, por el tratamiento que usted no recibió, excepto cuando la póliza de Annapolis Dental Center por Los servicios interrumpidos. Los pacientes que requieren servicios de coronas y puentes pueden cancelar el tratamiento sin cargo antes de que los dientes naturales son preparado o alterado para la prótesis. Una vez que ocurre la preparación del diente, los pacientes son responsables por el costo total estimado de los servicios, incluso si deciden no completar el tratamiento.

Los reembolsos en efectivo: Titular cuenta Solicitud de reembolso - Tras la recepción de una solicitud de reembolso, Annapolis Dental Centro confirmará todos los pagos por cheque se han aprobado por el banco (puede tardar hasta 15 días hábiles). Una vez que el saldo de crédito es confirmado, Annapolis Dental Center emitirá un cheque de reembolso dentro de los 10 días hábiles. Todos los reembolsos serán procesados de nuevo a la forma original de pago, salvo en los pagos en efectivo será devuelto mediante cheque.

CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y ENTIENDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR. Reconozco que todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Tiene e; derecho de aceptar o denegar el tratamiento antes de que se lleva a cabo. La cuota(s) para estos servicios ha sido explicada y las acepto como satisfactorio. Entiendo que la estimación del seguro no es una garantía de pago y que soy responsable por cualquier diferencia en el pago. Al firmar esta forma, estoy dando mi consentimiento libremente a autorizar a Dr. Dele incluyendo la administración y / o la prescripción de cualquier agente anestésico y / o medicamentos. Annapolis Dental Centro se reserva el derecho de modificar o cancelar estos términos y condiciones en cualquier momento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Política financiera

Creemos que todos se benefician cuando hay una comprensión clara y definida de nuestra póliza financiera antes del tratamiento.

Los pacientes sin cobertura de seguro. Solicitamos el pago antes o al momento del servicio y no enviamos facturas después del tratamiento. Este es un beneficio para nuestros pacientes y podemos mantener nuestros costos de práctica por no tener el tiempo y el costo de facturación y cobro, y por lo tanto podemos mantener nuestras tasas competitivas para nuestros pacientes.

Se aceptan tarjetas de crédito si usted no tiene dinero en efectivo al momento. Muchos de nuestros pacientes toman ventaja de nuestro 5% de cortesía (no puede combinarse con ninguna otra oferta) cuando la cantidad total se reciba por completo antes o en el momento de la planificación del tratamiento dental. Esto también nos permite reservamos el tiempo del médico para procedimientos más grandes y le asegura su reserva. Nosotros aceptamos dinero en efectivo, o tarjeta de crédito para esta opción de pago.

La financiación de terceros. Estamos encantados de ofrecer a los pacientes, sobre aprobación de la solicitud, un plan de pago mensual a través Care Credit. Hay varios planes de pago sin intereses para elegir y algunos planes de pago extendidos con tarifas poco interés también. Por favor, siéntase libre de solicitar más información sobre esta opción.

Pacientes con cobertura de seguro. Como cortesía, nuestra oficina va a presentar una reclamación a su seguro actual y si se proporciona información correcta. Se espera que pague su deducible y co-pago en el momento del servicio, y nosotros presentaremos su reclamo ante el seguro para los beneficios disponibles. Si su compañía de seguros niega, hace menos de pago total, o tarda más de 45 días para efectuar el pago, usted es responsable de la totalidad del saldo en ese momento. Si el seguro tiene que ser re-presentado debido a la información incorrecta, estaremos encantados de proporcionarle una forma para que pueda volver a presentar. Nosotros le animamos colocar una tarjeta de crédito, en el archivo con nuestra oficina cubierto por su seguro. Por favor comprenda que después de 45 días cualquier saldo restante en su cuenta se evaluará una tasa de 5.25% del saldo adeudado. Si desea que nuestra oficina presente el reclamo a su seguro dental, le pedimos que nos proporcione un número de tarjeta de crédito para transferir cualquier saldo no pagado por más de 60 días. Nos pondremos en contacto con usted antes de procesar cualquier transacción. Todas las cuentas de más de 90 días serán notificados por escrito de su cuenta se transfiere a una agencia de colección. Usted será responsable de todos los gastos de recogida, razonable honorarios de abogados y costos de corte. En el caso de un pago de seguro produce un saldo acreedor, vamos a reembolso o crédito a su cuenta.

Acerca de sus beneficios de seguro y verificado de co-pagos. Planes de beneficios dentales son una subvención dispuesto por su empleador para sufragar algunos gastos de su tratamiento dental. El importe de la subvención depende de qué tipo de plan se compró y cuánto su empleador paga por el plan. Los buenos planes cubren la mayoría de los servicios y la base es médicamente necesario, o pagará una tarifa basada en un importe actualizado de la tasa real. Por otra parte, la mayoría de los planes limitarán su beneficio anual a una pequeña cantidad. (Es decir, $ 1.000). Si usted proporciona su información correcta y actualizada nos pondremos en contacto con su plan de beneficios dentales antes de su cita, y seremos capaz de discutir la estimación de sus beneficios en su visita inicial. Este será sólo un aproximado, a veces, el plan paga más y, a veces, lamentablemente paga menos. Trabajamos muy duro para maximizar sus beneficios dentales y le proporcionaremos un reembolso si recibimos más de la estimación. Por otra parte, vamos a ayudarle a obtener su máximo beneficio al llenar electrónicamente las reclamaciones y el seguimiento con el portador en su nombre por cualquier reclamo que no son pagados sin demoras.

Los padres que no acompañan a sus hijos a una cita deben hacer arreglos previos para el pago (efectivo, o tarjeta de crédito autorización). Los padres que acompañan a sus hijos son financieramente responsable del pago. Tenga en cuenta que nuestra oficina no presenta reclamaciones a las compañías de seguros secundarias y usted es responsable por los importes no cubiertos por su seguro. Annapolis Dental Center, sólo actúa como un administrador externo. Ponemos a su disposición el estado del arte de la odontología y el mejor cuidado preventivo posible, independientemente de la opción de pago elegida y / o cobertura de seguro.

Política de cancelación.

Nuestra relación con usted es algo que no nos tomamos a la ligera. Nos esforzamos para darle la más alta calidad dental y cuidado de la salud preventiva posible. Para proporcionar estos servicios, nuestros pacientes tienen que asistir a sus citas como estaba previsto. Nos reservamos el derecho a cambiar su cita o disminuir la hora de la cita designado si llegas tarde. Nuestra oficina debe ser informada de cualquier cancelación al menos 24 horas de antelación. De lo contrario, se le cobrará por desgracia su $75 los fines de semana y $50 para los días laborables para el momento en que debía ese día. Si no puede asistir a su cita y nuestra oficina es informada con una antelación de 24 horas o más, la cita puede ser cambiada sin penalización. Si usted pierde más de una cita sin previo aviso, lamentablemente, tenemos remitirlo a otra práctica dental para su cuidado oral. Los descuentos de cortesía están sujetas a cancelación si usted no cumple con la política de cancelación de Annapolis Dental Center.

Yo,
, leído y entendido la póliza financiera de Annapolis Dental Center de acuerdo con todos los términos financieros descritos en él.
Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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