Usted el paciente tiene el derecho de aceptar o rechazar el tratamiento dental recomendado por su dentista. Antes de
consentir ha tratamiento, usted debe considerar cuidadosamente los beneficios esperados y los riesgos comunes,
tratamientos alternativos, o la opción de ningún tratamiento. No de su consentimiento para el tratamiento a
menos que y hasta que se discutan los posibles beneficios, riesgos y complicaciones con su dentista y todas sus
preguntas sean respondidos. Dando consentimiento usted reconoce su voluntad de aceptar riesgos y complicaciones,
por más leve que la probabilidad de ocurrencia.
Es muy importante proveer a su dentista con la información médica precisa antes, durante y después del tratamiento.
Es igualmente importante que siga los consejos y recomendaciones de su dentista con respecto a la medicación, pre y
pos instrucciones de tratamiento, referencias a otros dentistas o especialistas, y el retorno de las citas
programadas. Si usted no puede seguir el consejo de su dentista, puede aumentar las posibilidades de un mal
resultado. Su boca realmente está conectado a su salud. El paciente es una parte importante del equipo de
tratamiento. Es importante informar de cualquier problema o complicaciones que están experimentando para que puedan
ser tratados por su dentista. Es igualmente importante que informe sus condiciones médicas a nosotros. Ciertas
enfermedades del corazón pueden crear un riesgo de complicaciones graves o mortales. Si usted tiene una enfermedad
del corazón o soplo en el corazón, presión arterial alta, diabetes, embarazo u otras condiciones de salud, comunique
a su dentista inmediatamente para que él / ella pueda consultar con el médico si es necesario.
Por favor, infórmenos de todos los medicamentos que está tomando actualmente, incluyendo los medicamento a los que
usted es alérgico. Si usted está tomando medicamento anticonceptivo oral usted debe tener en cuenta el hecho de que
los antibióticos podrían hacer anticonceptivo oral menos efectivo. Favor de consultar con su médico antes de confiar
en la medicación anticonceptiva oral si su dentista le receta, o si está tomando antibióticos.
Al igual que con todos los procedimientos y cirugía, existen riesgos conocidos comúnmente y complicaciones
potenciales asociados con tratamiento dental. Nadie puede garantizar que no va a experimentar una complicación o
lejos del resultado óptimo. Hay riesgo y limitaciones en todos los procedimientos. La práctica de la odontología no
es una ciencia exacta y que, por lo tanto, no puedo prácticos acreditados plenamente Resultados de garantía. Las
complicaciones derivadas de la utilización de instrumentos dentales, medicamentos sedantes, analgésicos,
medicamentos (analgésicos), anestésicos, y las inyecciones.
Algunos de los riesgos y complicaciones del tratamiento más comúnmente conocidos incluyen, pero no se
limitan a lo siguiente:
-
Posible lesión en la articulación de la mandíbula y las estructuras relacionadas que requieran la atención de seguimiento y el tratamiento o la consulta de un especialista dental.
-
Temporal, o en raras ocasiones, entumecimiento permanente, dolor, hormigueo o alterada sensación de la cara de labios, barbilla, encías y lengua, junto con la posible pérdida de sabor.
-
El daño a los dientes adyacentes, restauración o encías.
-
Una mordedura alterada en la necesidad de ajuste
-
Posible deterioro de su condición que puede resultar en perdida de diente o terapia de canal ala raíz.
-
Fractura de mandíbula.
-
Reacción alérgica a la anestesia o medicamento.
-
Punta de la raíz, fragmento de hueso o una pieza de instrumento dental se puede dejar en su cuerpo, y pueda tener que ser eliminado en un momento posterior si se desarrollan síntomas.
-
Si los dientes superiores son tratados, existe la posibilidad de una infección en los senos o la apertura entre la boca y la cavidad sinuosa que resulta en la infección o la necesidad de seguir tratamiento.
-
La infección con necesidad de medicación, procedimientos de seguimiento u otro tratamiento.
-
La necesidad del reemplazo de las restauraciones, implantes u otros aparatos en el futuro.
-
Necesidad de tratamiento de seguimiento, incluyendo cirugía.
Los exámenes específicos a Problema
En el caso de que un paciente solicita solamente dirigirse a un problema específico (es decir diente: roto, dolor en un área, etc.) esto se considera un examen al problema. Los rayos X se tomarán sólo en esta área específica, y un examen exhaustivo completa no será hecho. El dentista no puede diagnosticar problemas en otras áreas de la boca. Cualquier tratamiento futuro de otras áreas requerirá más radiografías y un examen completo. No se le considera un paciente de registro a menos que se haya completado este examen.
Rayos X
Nuestra oficina toma el mínimo de rayos X para permitirnos hacer un examen a fondo para cada paciente. Equipos de rayos X dental moderna es extremadamente baja dosis de radiación. El paciente recibirá una serie de radiografías entra-orales. Radiografías de diagnóstico proporcionan a los dentistas con valiosa información sobre los dientes y el hueso de soporte que no puede ser evaluado de otra manera. Sin estas radiografías, no podemos hacer un completo examen. También podemos tomar fotos a nuestros pacientes como parte de su registro permanente. No vamos a liberar estas fotos a cualquier persona sin su permiso.
Menores
Tenemos que recibir el consentimiento por escrito antes de realizar cualquier procedimiento no emergencia al menor. Abuelos, Padrastros, amigos, familiares, etc., no están legalmente autorizados a dar su consentimiento a los procedimientos dentales. A menos que se les ha dado su consentimiento por escrito por el padres o tutor legal, por favor no envié a su hijo a una cita solo o con alguien o con otra persona que no sea usted mismo a menos que haya llenado los formularios de consentimiento necesarios antes de la cita, de lo contrario puede que no tengamos más remedio que reprogramar la cita de su hijo a otro día.
Estimado de Plan de Tratamiento: Annapolis Dental Center prepara un plan de tratamiento estimado
para que los pacientes puedan entender los costos estimados de su tratamiento recomendado antes de su inicio. El
estimado de plan de tratamiento es un intento de buena fe para predecir el costo de su tratamiento sobre la base de
los hechos conocidos a Annapolis Dental Center cuando se realiza la estimación. A medida que su tratamiento
progresa, su dentista puede determinar en consulta con usted en que un tratamiento diferente o adicional es
necesaria y su responsabilidad financiera puede cambiar.
Si usted tiene seguro dental, es importante entender que sus beneficios de seguro reales pueden diferir de los
beneficios estimados en su plan de tratamiento estimado. Su Estimación de plan de tratamiento de seguro se basa en
la información proporcionada por su compañía de seguros y por ti. Es una estimación y sus beneficios de seguro
pueden ser mayor o menor que la estimada. En todos casos, usted es responsables de las cantidades no cubiertas por
su seguro, a menos que esté prohibido por ley o acuerdo contractual. En todos los casos, animamos a todos los
pacientes con seguro a referirse a sus manuales miembro o llamar a sus administradores de plan con cualquier
pregunta o preocupaciones relativas a las prestaciones específicas.
Los planes de tratamiento: Todo plan de tratamiento dental que se me presenta es un desglose de los
servicios dentales que necesito para mantener una boca sana. Todos los precios que se me presenta para este tipo de
servicios tienen una garantía de (30) días a partir de hoy.
Predeterminación de beneficios del seguro: Si usted tiene beneficios de seguros, tienes la opción
de buscar una predeterminación de beneficios antes de proceder con cualquier tratamiento. Predeterminación de
beneficios es un proceso por el que el administrador de empresa o plan de seguro te dice antes de tratamiento qué
procedimientos pueden estar cubiertos por su plan de seguro, la cantidad que la compañía de seguros puede pagar
hacia los procedimientos y la cantidad que usted puede ser obligado a pagar. Solicitando una predeterminación es
como enviar una reclamación antes del procedimiento dental o servicio ha llevado a cabo.
Porque la predeterminación proviene directamente de su asegurador o administrador del plan, se reduce el riesgo de
error en cuanto a su cobertura.
Si su tratamiento incluye servicios extensos o complejos, como puentes, coronas, prótesis dentales o periodontal
trabajo, una predeterminación puede ser particularmente útil para permitirle adecuadamente el presupuesto para los
servicios o discutir cualquier tratamiento alternativo potencial que puede estar disponible, si es necesario.
La predeterminación de beneficios te da información útil acerca de qué servicios pueden cubrirse. Sin embargo, su
compañía de seguros le informará que una predeterminación de beneficios no es una garantía de cobertura. Una
predeterminación establece sus beneficios esperados basadas en la información disponible para el asegurador en el
momento que la predeterminación se prepara. La predeterminación no puede considerar, por ejemplo, una reclamación
previa presentada por otro dentista para los servicios proporcionados a usted, cambios en su cobertura que se
producen después de que la predeterminación se hace pero antes de que realmente se prestan los servicios o a opinión
subsecuente de la compañía de seguros que una condición podría han sido tratada por una alternativa menos costosa
para el servicio proporcionado por su dentista.
El tiempo que tarda en recibir una predeterminación de su compañía de seguros o administrador del plan puede variar,
de tan sólo dos semanas a como ocho semanas. La decisión de buscar una predeterminación de beneficios o para
proceder con el tratamiento inmediato es la suya, a menos que su plan requiera lo contrario. Por favor informar a la
oficina del administrador si desea solicitar una predeterminación de beneficios a su compañía de seguros.
Presupuesto de seguros: Para su comodidad estamos encantados de presentar sus reclamaciones
dentales y aceptar el pago de su compañía de seguros. Su contrato de seguro existe exclusivamente entre usted y su
compañía de seguros. No podemos ser responsables de las limitaciones y exclusión determinados por su plan de seguro
particular. Dicho esto, la parte de seguros del plan de tratamiento es sólo una estimación y no garantiza que su
compañía de seguros pague su porción estimada. Su porción estimada será debido al tiempo de servicio. Si su compañía
de seguros reducir sus servicios, o menor cantidad de pago según su cobertura, entonces, el paciente será
responsable por el saldo restante debido dentro de (30) días de recibir su explicación de beneficios de su proveedor
de seguros. Yo autorizo y solicito a mi compañía de seguros a pagar directamente a Annapolis Dental Center. Estoy de
acuerdo en ser responsable por el pago completo por todos los servicios no pagados por la compañía de seguros para
mí mismo o sus dependientes.
Pagos aceptados: Efectivo, gasto flexible, tarjetas de crédito y Care Credit. Todos los niños deben
ser acompañados por un padre durante servicios.
Complicaciones: Los riesgos de complicaciones por medicamentos utilizados/recetados con tratamiento odontológico
general incluyen, pero no se limitan a somnolencia, falta de conciencia y la coordinación, náuseas, reacciones
alérgicas, etc. (que puede estar influenciada por el uso de alcohol, tranquilizante, sedante u otras drogas). No es
recomendable operar cualquier vehículo de motor o dispositivo peligroso mientras se experimentan los efectos
secundarios de los medicamentos que podemos prescribir.
Anestesia: El uso de anestésico local se utiliza para controlar el dolor durante procedimientos
dentales. Hay riesgos y efectos secundarios. Incluyen, sin limitarse a: hinchazón, moretones, dolor, elevada presión
arterial o pulso, reacción alérgica y alteración de la sensibilidad que puede llevar a uno mismo-lesión.
Insensibilidad completa o parcial puede persistir después de la cita dental. En casos raros pueden durar durante un
tiempo prolongado y potencialmente puede ser permanente.
Medicamentos: Cualquier medicamento dispensado o prescritos es la responsabilidad del paciente
comprender antes de tomar. Insertos de medicamentos están disponibles en nuestra oficina previa solicitud. Debe
prestarse especial atención a posibles alergias, interacciones con las medicaciones actuales y sus efectos
secundarios específicos.Garantías: Acepto y estoy de acuerdo que hay riesgos y limitaciones a todos los
procedimientos. Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales
acreditados no pueden garantizar resultados por completo. Reconozco que no hay garantía o seguridad al tratamiento
dental que he solicitado y autorizado. He tenido la oportunidad de leer esta forma y hacer preguntas. Mis preguntas
han sido contestadas a mis satisfacciones. Doy mi consentimiento para permitir Annapolis Dental Center para tomar
radiografías y realizar un examen sobre mí hoy.
Notificaciones: Es responsabilidad del paciente notificar al dentista y / o el personal de
Annapolis Dental Center dentro de los (30) días de servicio si hay un problema. A través de esta notificación
seremos capaces de actuar en nombre del paciente. Los intentos de corregir un problema puede se producen en nuestra
oficina o una derivación a otro profesional de la salud puede estar justificada. Cualquier preocupaciones pasado
(30) días será
responsabilidad del paciente y de los servicios prestados serán un costo adicional para el paciente.
Designación de cancelación: Cuando se hace una cita, dejamos de lado un tiempo asignado para su
procedimiento. En el caso de que usted sea incapaz de darnos aviso de 24 horas, habrá una cuota de $50.00 por
cancelación de persona con citas de lunes – Viernes y $75.00 por cuota de cancelación del paciente a las citas los
sábados.
Cuentas de morosos: Hay un interés del 5.25% anual que se cobrará cualquier saldo pendiente de pago
de más de 60 días. Alguna cuentas de (90) días de atraso serán enviados a una agencia de colección y una tasa de
recogida del 35% del saldo será cargado a su cuenta.
Póliza de reembolso: Usted puede interrumpir el tratamiento y solicitar un reembolso a Annapolis
Dental Center en cualquier momento. Annapolis Dental Centro reembolsará cualquier monto pagado, por el tratamiento
que usted no recibió, excepto cuando la póliza de Annapolis Dental Center por Los servicios interrumpidos. Los
pacientes que requieren servicios de coronas y puentes pueden cancelar el tratamiento sin cargo antes de que los
dientes naturales son preparado o alterado para la prótesis. Una vez que ocurre la preparación del diente, los
pacientes son responsables por el costo total estimado de los servicios, incluso si deciden no completar el
tratamiento.
Los reembolsos en efectivo: Titular cuenta Solicitud de reembolso - Tras la recepción de una
solicitud de reembolso, Annapolis Dental Centro confirmará todos los pagos por cheque se han aprobado por el banco
(puede tardar hasta 15 días hábiles). Una vez que el saldo de crédito es confirmado, Annapolis Dental Center emitirá
un cheque de reembolso dentro de los 10 días hábiles. Todos los reembolsos serán procesados de nuevo a la forma
original de pago, salvo en los pagos en efectivo será devuelto mediante cheque.
CERTIFICO QUE HE LEÍDO Y ENTIENDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR. Reconozco que todas mis preguntas han
sido contestadas a mi satisfacción. Tiene e; derecho de aceptar o denegar el tratamiento antes de que se lleva a
cabo. La cuota(s) para estos servicios ha sido explicada y las acepto como satisfactorio. Entiendo que la estimación
del seguro no es una garantía de pago y que soy responsable por cualquier diferencia en el pago. Al firmar esta
forma, estoy dando mi consentimiento libremente a autorizar a Dr. Dele incluyendo la administración y / o la
prescripción de cualquier agente anestésico y / o medicamentos. Annapolis Dental Centro se reserva el derecho de
modificar o cancelar estos términos y condiciones en cualquier momento.
