Formulario de cambios de salud

Fecha

Información del paciente

Nombre del paciente

Fecha de nacimiento

Dirección de envio

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono

Correo electrónico

Información Médica

¿Hay algún cambio en su salud?

Por favor, describa el cambio

Nombre de su Doctor Familiar

Teléfono del Doctor Familiar

¿Usted es alérgico(a) al Látex?

¿Necesita ser premedicado(a)?

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico, ni a ningún otro miembro de su personal, por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario.

Nombre del paciente/tutor legal

Firma del paciente/tutor legal

Fecha

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.

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Formulario de evaluación del paciente

Información General

Nombre y apellido del paciente

Fecha

Cribado del Paciente

¿Ha/Han sido vacunado recientemente contra COVID-19?

¿Ha recibido usted/ellos recientemente una vacuna de refuerzo para COVID-19?

Si es así, ¿cuándo fue su última vacuna?

¿Cual vacuna recibió?

¿Ha/Han hecho recientemente una prueba de COVID-19?

En caso afirmativo, especifique la fecha de la prueba.

¿Ha/Han dado positivo por COVID-19?

En los últimos 14 días, ¿ha/han tenido una exposición conocida a alguna persona sospechosa o confirmada de tener COVID-19 o que haya viajado a un lugar después del cual se recomienda la autocuarentena?

Los pacientes que se encuentren bien pero que tengan un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.

¿Tienes más de 60 años?

¿Tiene enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, diabetes o algún trastorno autoinmune?

En las ultimas 24 horas, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre o escalofríos

Tos

Falta de aliento o dificultad para respirar

Fatiga

Dolores musculares o corporales

Dolores de cabeza

Pérdida del gusto o el olfato

Dolor de garganta

Congestión o secreción nasal

Náuseas o vómitos

Diarrea

Firma

NOTA: Se anima tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal dependerán de esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico ni a ningún otro miembro de su personal por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario.

Nombre del paciente/tutor legal

Firma del paciente / tutor legal

Fecha

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas manuscritas a los efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.

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Formulario de consentimiento de HIPAA

Información General

Nombre y apellido

Fecha de nacimiento

Dirección de envio

Cuidad

Estado

Código postal

/custom/content/other_hipaa_consent_es_v2/content.html

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Nombre del paciente/tutor legal

Firma del paciente/tutor legal

Fecha

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.

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Formulario de seguro

Información General

Nombre y apellido del paciente

Fecha de nacimiento

Seguro Médico Primario

Titular de la póliza

Otro

Nombre del titular de la póliza (si no es el paciente)

Relación con el paciente

Cónyuge

Padre/Madre

Tutor legal

Pareja

Otro

En otro caso, por favor especifica

Nombre del empleador

Teléfono del trabajo

Dirección del empleador

Cuidad

Estado

Código postal

Fecha de nacimiento del titular

La compañía de seguros

Número de grupo de seguro

Número de plan de seguro

Fecha efectiva

Seguro Médico Secundario

Titular de la póliza

Otro

Nombre del titular de la póliza (si no es el paciente)

Relación con el paciente

Cónyuge

Padre/Madre

Tutor legal

Pareja

Otro

En otro caso, por favor especifica

Nombre del empleador

Teléfono del trabajo

Dirección del empleador

Cuidad

Estado

Código postal

Fecha de nacimiento del titular

La compañía de seguros

Número de grupo de seguro

Número de plan de seguro

Fecha efectiva

/custom/content/other_insurance_es_v2/content.html

Iniciales

Doy mi consentimiento para el examen y el tratamiento.

Iniciales

Autorizo la divulgación de información, incluidos el diagnóstico, los registros, el examen, el tratamiento, la radiología y las afirmaciones de información.

Esta información puede ser divulgada a

Cónyuge

Familia

Amigos

Otros médicos tratantes

No divulgue mi información médica

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Nombre del paciente/tutor legal

Firma del paciente/tutor legal

Fecha

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Información del paciente

Información Médica

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NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

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Cribado del Paciente

En las ultimas 24 horas, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

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Seguro Médico Primario

Seguro Médico Secundario

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